Anamnesefragebogen für ambulante Narkosen

 

Name: _______________  Vorname: ___________________ Geburtsdatum:___________ Kasse: _____________

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Lieber Patient,

 

Ihnen oder Ihrem Kind steht eine ambulante Operation in Vollnarkose bevor. Der Anästhesist hat die Aufgabe, das günstigste Anästhesieverfahren vorzubereiten, durchzuführen und Sie die erste Zeit nach der Narkose zu überwachen. Der Aufrechterhaltung der lebenswichtigen Funktionen von Atmung, Herz, Kreislauf kommt dabei eine besondere Bedeutung zu. Durch sorgfältige Beantwortung folgender Fragen vermitteln Sie ihm ein Bild von Ihrem Gesundheitszustande und ermöglichem ihm, d Das Beste für Ihre Sicherheit zu tun. Im Gespräch mit dem Anästhesisten erfahren Sie, was mit Ihnen während der Narkose geschieht, wie die Narkose eingeleitet wird, wie Sie überwacht werden und welche Risiken auf Sie zukommen. Fragen Sie den Anästhesisten nach allem, was Sie in Zusammenhang mit der Narkose interessiert.

 

1.        Kam es bei Ihren Blutsverwandten zu Zwischenfällen im Zusammenhang mit einer Narkose?           Ja/nein

2.        Wurden Sie schon einmal operiert? Was/Wann?__________________________________      

3.        Gab es dabei Besonderheiten?___________Welche?_______________________________                        

4.        Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung?______________________________________              Ja/nein

5.        Wegen welcher Erkrankungen?________________________________________________ 

6.        Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?______Welche?__________________________

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Leiden oder litten Sie an einer der folgenden Krankheiten?                                                                                         

  1. Muskelerkrankung oder Muskelschwäche?                                                                                                                  ja/nein
  2. Herzerkrankung (Infarkt, Angina Pectoris, Herzfehler, Herzrhythmusstörungen, Atemnot  beim Treppensteigen)       ja/nein
  3. Kreislauferkrankungen (zu hoher oder zu niedriger Blutdruck)?                                                                                  ja/nein
  4. Gefäßerkrankungen (Krampfadern, Durchblutungsstörungen, Thrombose)?                                                              ja/nein
  5. Bluterkrankungen oder Blutgerinnungsstörungen (Nasenbluten, häufig Blutergüsse).Nehmen Sie Marcumar?           ja/nein
  6. Lungen- und Atemwegserkrankungen? TBC, Staublunge, Lungenentzündung – Lungenblähung – Asthma               ja/nein
  7. Lebererkrankungen (Gelbsucht, Leberverhärtung, Hepatitis B oder C)?                                                                     ja/nein
  8. Nierenerkrankungen   (Nierensteine, Nierenentzündungen) ?                                                                                    ja/nein
  9. Augenkrankheiten (Grüner Star)?                                                                                                                               ja/nein
  10. Nervenleiden (Epilepsie, Lähmungen, häufige Kopfschmerzen)                                                                                  ja/nein
  11. Gemütsleiden (Depressionen)?                                                                                                                                   ja/nein
  12. Erkrankungen des Skelettsystems                                                                                                                               ja/nein
  13. Sind Sie allergisch (Medikamente, Pflaster, Nahrungsmittel)?                                                                                      ja/nein
  14. Rauchen Sie? ja/nein Wieviel Zigaretten täglich ?
  15. Trinken Sie regelmäßig Alkohol?   ja/nein        Bier/Wein/Schnaps?                     Wieviel?   
  16. Haben Sie schadhafte Zähne oder eine Zahnprothese?                                                                                             ja/nein
  17. Nehmen Sie Drogen?     ja/nein      Welche?
  18. Haben Sie AIDS?                                                                                                                                                        ja/nein
  19. Haben Sie Geschlechtskrankheiten?                                                                                                                            ja/nein

Sonstige Besonderheiten___________________________________________________________________________

 

Ich habe noch folgende Fragen:      

                                                                                                           

     Bemerkungen des Arztes zum Aufklärungsgespräch

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Einwilligungsformular

 

Herr Dr. Henatsch  hat heute mit mir anhand meiner Antworten ein Aufklärungsgespräch über das Anästhesieverfahren geführt. Ich konnte alle mich interessierenden Fragen, insbesondere nach der Art des Verfahrens und seinen spezifischen Risiken, nach der Vor- und Nachbehandlung sowie etwaigen Nebeneingriffen stellen. Den Inhalt des Patienten-Merkblatts habe ich zur Kenntnis genommen.

Ich habe keine weitere Fragen

 

  Datum:                             Unterschrift des Arztes:_______________________           Unterschrift des Patienten:_______________